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BACTEREMIA OCULTA

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA En la actualidad muchos autores prefieren diferenciar fiebre sin signos localizados y fiebre de origen desconocido. La primera incluye los pacientes de inicio agudo, evolución corta, quienes no tienen una adecuada explicación del origen de la fiebre ni por historia clínica ni examen físico. En la segunda están los pacientes con más de 8 días de evolución de fiebre sin diagnóstico aparente en el hospital o durante el seguimiento ambulatorio. Esta división es importante ya que las causas y manejo son diferentes. Dentro del primer grupo se encuentra la bacteremia oculta, tema de interés en el presente capítulo. Se define bacteremia oculta como el síndrome febril agudo de fuente no aclarada en pacientes menores de 36 meses, que pueden lucir o no tóxicos (la mayoría de las veces). Aunque muchos de los casos de bacteremia oculta resuelven espontáneamente; aproximadamente 3-6 % de los episodios de bacteremia por neumococo resultan en meningitis, de estos niños 8-15% mueren, 30 % desarrollan sordera y 25 % generan alguna secuela neurológica. A pesar de que la bacteremia por meningococo es menos frecuente, también es importante. En los países desarrollados, debido a la amplia cobertura con la vacuna
Haemophillus influenzae b (Hib), el principal responsable de la bacteremia oculta en > de 3 meses es el neumococo (90%); en nuestro país el Hib aún sigue siendo importante en este grupo de edad. En los menores de 3 meses, los gérmenes más importantes son los bacilos Gram negativos; el estreptococo beta hemolítico del grupo B está ganando importancia en nuestro medio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los datos relevantes que han sido evaluados con múltiples escalas, dependen de la experiencia del examinador; sin embargo los más útiles a considerar son los siguientes: a) Apariencia tóxica: definida como letargia, hiper o hipoventilación y signos de escasa perfusión (cianosis, llenado capilar lento). b) Factores de riesgo para infección bacteriana severa (tabla 1): – Impresión o apariencia de enfermedad (toxicidad). – La posibilidad de infección bacteriana severa es mayor si se compromete el sensorio, si hay alteración respiratoria y si existe alteración de la perfusión periférica: escalas de YIOS, YALE (ver tabla 2) y Rochester – Edad < de 4 semanas. – Anormalidades en el cuadro hemático: GB > 15.000/mm3 ó < 5.000/mm3, relación bandas/neutrófilos > 20 %, VSG > 30 mm/h, trombocitopenia
. El conteo de glóbulos blancos es útil para dividir entre población de alto y bajo riesgo más no para descartar bacteremia. – Temperatura > 39 ºC en < de 3 meses y 39.5 ºC en > de 3 meses. El riesgo de bacteremia oculta aumenta con la severidad de la fiebre, especialmente cuando ésta no se controla fácilmente con antipiréticos. – PCR > 100 mg/dl; considerar con valores entre 50 – 100 mg/dl.
Escala de Rochester (criterios de bajo riesgo de bacteremia para lactantes febriles): 1. Clínicos: Previamente sano, apariencia no tóxica, no infecciones bacterianas focales al examen físico. 2. Paraclínicos: Leucocitos entre 5-15000; bandas menor de 1500; uroanálisis con < de 10 leucocitos por campo y Gram sin bacterias; en caso de diarrea menos de 25 leucocitos por campo.
PARACLÍNICOS Para la solicitud de los exámenes paraclínicos hay que evaluar la edad del niño, el estado físico y de acuerdo con ello definir los exámenes a practicar (ver figura 1). Los exámenes esenciales para nosotros son: a) CH, recuento de plaquetas, VSG, PCR b) Hemocultivos c) Parcial de orina Los demás exámenes se derivan de las evaluaciones y paraclínicos previamente mencionados.
TRATAMIENTO a) Medidas generales: – Manejo ambulatorio u hospitalización según flujograma (ver figura 1) – Hidratación y alimentación. – Antipiréticos (acetaminofén 15 mg/Kg./dosis cada seis horas) y/ o medios físicos. – Oxigenación si es necesario, por cánula nasal a 1lt/min. u oxihood FIO2 35%. – Monitoreo de signos vitales: TA, FC, FR, Tº, perfusión y actividad. b) Medidas específicas: – Ceftriaxona en pacientes > de 3 meses hospitalizados. – Amoxacilina o Ceftriaxona en niños > de 3 meses ambulatorios. – Ampicilina + Amikacina (o cefalosporina de 3ª generación) en lactantes < de 3 meses. c) Reevaluación con resultados de paraclínicos para continuar o no con tratamiento ambulatorio u hospitalización.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Levy A, López P. Bacteriemia oculta diagnóstico y manejo. En: Correa J, Gómez J, Posada R, editores. Fundamentos de
pediatría. Infectología y neumología. Segunda edición. Medellín: CIB; 1999:892-902
– Kramer M, Shapiro E. Manejo del niño pequeño con fiebre. Un comentario sobre las recientes pautas de atención. Pediatrics
1997; 44:1-8
-Lorin M, Feigin R. Fever without localizing signs and fever of unknown origin. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook of
pediatric infectious diseases. Fourth edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998:820-830
– Kuppermann N. Occult bacteremia in young febrile children. Pediatr Clin of North Am. 1999; 46: 1073-1110
– Lorin M., Feigin R. Fever without localizing signs and fever of unknown origin. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed.
1998, chapter 73.
– Omolola O, Adebowale A, Kikelomo O. Predictors of bacteremia among febrile infants in Ibadan, Nigeria. J. Health Popul Nutr
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King C. Evaluation and management of febrile infants in the emergency department. Pediatric Clinics of North America 2003;
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