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CELULITIS FACIAL, PERIORBITARIA Y ORBITARIA

>DEFINICIÓN Es la infección usualmente bacteriana de la zona preseptal o septal del ojo (periorbitaria u orbitaria); que puede comprometer en el primer caso piel, párpados y conjuntivas; y en el segundo caso el contenido de la órbita propiamente dicho. El compromiso infeccioso de las demás regiones de la cara se denomina celulitis facial.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Para fines prácticos enunciamos esquemáticamente las diferencias clínicas entre celulitis preseptal y septal  La celulitis facial se caracteriza por la presencia de edema, calor, rubor, dolor de otras zonas de la cara con la presencia o no de síntomas sistémicos.
ETIOLOGÍA La etiología se orienta según la localización de la lesión y/o la fisiopatología de adquisición de la misma
DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO a. CH, VSG, PCR. b. Gram y cultivo de secreción ocular o de lesión de mucosas o tejidos blandos adyacente. c. TAC de órbita, y/o cerebral según criterio médico. d. Punción lumbar: – Todos los pacientes con celulitis orbitaria. – Pacientes menores de 1 año con celulitis periorbitaria, especialmente si no se hospitaliza o hay dificultades en el seguimiento médico. – Sospecha de extensión meníngea o compromiso infeccioso del SNC. – Convulsión asociada a celulitis preseptal o septal. – Infectados por Haemophillus influenzae b o que tengan apariencia tóxica. e. Rx o TAC de SPN: según sea el caso. f. Hemocultivos: en compromiso del estado general y en lactantes menores.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Tumores: rabdomiosarcoma, neuroblastoma, retinoblastoma, LLA. 2. Pseudotumor inflamatorio de la órbita. 3. Enfermedad tiroidea (tirotoxicosis). 4. Síndrome de Sjögren. 5. Trauma y hematoma sin infección. 6. Anafilaxis. 7. Enfermedades renales. 8. Llanto intenso. 9. Enfermedad de Chagas (Signo de Romaña).
10. Infecciones inusuales: TBC, sífilis, actinomicosis, hongos (Mucor, Rhizopus
sp, Aspergillus sp).
COMPLICACIONES 1. Absceso epidural. 2. Empiema subdural. 3. Absceso cerebral. 4. Absceso subperióstico. 5. Trombosis del seno cavernoso. 6. Absceso orbitario. 7. Meningitis.
TRATAMIENTO Se recomienda elegir el manejo antibiótico empírico inicial teniendo en cuenta la edad y el mecanismo de adquisición de la enfermedad. La duración total del tratamiento se aconseja entre 14-21 días (El viraje a tratamiento antibiótico por vía oral depende de la evolución clínica y de la administración como mínimo de una semana de medicamento parenteral). En algunos casos se requiere tratamiento quirúrgico (tabla 3). Adicionalmente, se deben manejar las complicaciones según cada caso en particular.
a. Postraumática: cubrir S. aureus y S. beta hemolítico del grupo A. Se sugiere oxacilina 200 mg/Kg./día. Continuar luego con dicloxacilina vía oral 50-75 mg/Kg./día.
b. Infección respiratoria superior previa: cubrir H. influenzae tipo B, S.
pneumoniae. Se sugiere cefalosporina de 3ª generación (cefotaxime 150 mg/Kg./día, ceftriaxona 100 mg/Kg./día) o cloranfenicol 75 mg/Kg./día. Podría hacerse paso a vía oral con amoxicilina, cefuroxime o sulbactam ampicilina.
c. Origen dentario: cubrir anaerobios. Se sugiere clindamicina 30-40 mg/Kg./día o penicilina cristalina 300.000 UI/Kg./día. Hacer paso a vía oral con clindamicina vía oral o amoxicilina ácido clavulánico.
d. Sepsis concomitante: cubrir H. influenzae tipo B, S. pneumoniae y S. aureus. Se sugiere cefalosporina de 3ª generación o cloranfenicol asociados a oxacilina. Idealmente completar el tratamiento con antibióticoterapia parenteral.
e. Infección de piel y anexos oculares: cubrir S. aureus y S. beta hemolítico del grupo A. Se sugiere oxacilina. En caso de falta de respuesta clínica dentro de 48-72 horas después de instaurado el tratamiento, hay que añadir un nuevo antibiótico para ampliar el espectro (si se inició manejo con oxacilina, añadir cefalosporina de tercera generación o cloranfenicol o cambiar la oxacilina por vancomicina asociada a los antibióticos anteriores; si por el contrario se comenzó con cefalosporina de tercera generación o cloranfenicol, se debe agregar oxacilina; en todos los casos considerar cobertura para anaerobios), o cambiar el esquema de acuerdo con las consideraciones anteriores. Lo ideal es guiar el tratamiento de acuerdo con los resultados de los cultivos. Concomitantemente se deben hacer evaluaciones por oftalmología, otorrino u odontología según sea el caso. Si hay deterioro clínico se debe repetir imágenes y/o considerar la opción quirúrgica. Una excelente alternativa en todos los casos antes enunciados es tratar con cefuroxime 150 mg/Kg./día dividida cada ocho horas asociada a oxacilina, con la excepción de asociación con meningitis. En la celulitis neonatal se debe emplear oxacilina y aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación. Adicionalmente indicar antiinflamatorio analgésico (ibuprofeno 5-7.5 mg/Kg./dosis cada 6-8 horas) no más de 3-5 días. Considerar aunque no rutinariamente colirios de antibióticos tópicos para lubricar y hacer profilaxis infecciosa (controversial). Al egreso dar control por consulta externa de infectología pediátrica en dos semanas, y si se requiere por otorrinolaringología y oftalmología.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Gans L, Shackelford P. Ocular infections. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook of Pediatric infectious diseases. Third
edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1992: 834-837
– Palau JM. Celulitis cervicofacial y periorbitaria. En: Alvarez E, Palau JM, editores. Infecciones en pediatría. Segunda edición.
Bogotá: Interamericana McGraw-Hill 1997: 419-432
– O’Brien T, Green W. Periocular infections. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious
diseases. Fourth edition. New York: Churchill Livingstone 1995: 1129-1136
– Steinkuller P, Edmond J, Chen R. Ocular infections. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook of pediatric infectious diseases.
Fourth edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1998: 788- 789
-Givner L. Periorbital versus orbital cellulitis. Concise reviews of pediatric infectious diseases. 2002: 1157-1158.
– Mawn L., Jordan D., Donahue S. Preseptal and orbital cellulitis. Ophthalmology clinics of North America. 2000; 13(4)
– Starkey C., Steele R. Medical management of orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J. 2001, 20: 1002-1005