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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

CAD con choque
1. Aplicar el ABCDE de la reanimación, evalúe el estado de conciencia, permeabilice la vía aérea, suministre
oxígeno si hay choque (en especial descompensado o prolongado) o alteración de conciencia y verifique el
estado circulatorio.
2. En caso de choque se administra SSN o lactato de Ringer (Recomendación C2) en bolo de 10 cc/Kg. si
hay hipotensión leve, hasta 20 cc/Kg. en caso de hipotensión marcada. El bolo se administra en 1 a 2 horas
(Recomendación D2). Si es necesario, puede repetirse dando un máximo de 50 cc/Kg. en las primeras 4
horas (Recomendación C10). Si no hay resolución del choque en 4 horas considerar otra patología adicional
(como sepsis) o falla en la administración de los líquidos endovenosos. No hay estudios que apoyen el
empleo de coloides en CAD.
3. Después de superar el choque iniciar solución salina al medio (SS 0.45%) preparada con partes iguales de
SSN y agua destilada o agregando cloruro de sodio en ampollas a un volumen de agua destilada para obtener
una concentración de 77 mEq/l de sodio. Puede usarse también SSN o lactato de Ringer (Recomendación
C2). Se adiciona a la solución 40 mEq de potasio por litro (Recomendación A2). No se coloca potasio en los
bolos de SSN que se requieran en caso de choque.
4. Se calcula el déficit y se suma a los líquidos basales para 48 horas, suministrando el volumen resultante
durante las siguientes 48 horas, usualmente sin administrar cada día más de 1.5 a 2 veces los
requerimientos basales diarios; es decir, 2500-3000 cc/m2/24h (Recomendación D2). Por ejemplo para un
niño de 12 Kg. con SC de 0.54 m2 con DHT del 10%: 1200 cc (déficit del 10%) + 1620 cc (basales para 2
días a 1500 cc/m2/d) = 2820 cc para 48h o 1410 cc/24h (1.6 veces los basales diarios). La ADA sugiere
usar 1.5 veces los basales diarios (Recomendación D). Evite en todo caso superar 3500 a 4000 cc/m2/24h
(Recomendación C11, 12).
5. Los líquidos del primer día pueden distribuirse así: 50% en 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16
a 24 horas. Otra opción es administrar los líquidos calculados a una velocidad constante (Recomendación
D2), en el caso anterior 59 cc/h (1410cc/24h), también existen métodos abreviados para ese cálculo, por
ejemplo: La infusión para un déficit del 10% (que generalmente será usado como el máximo déficit)
incluyendo los basales es de 6 cc/Kg./h para niños de 3-9 Kg.; 5 cc/Kg./h de 10-19 Kg. y 4 cc/Kg./h en
mayores de 20 Kg. La infusión para el niño mencionado antes sería 60 cc/h (12 Kg. x 5 cc/Kg./h), observe
que cada valor se multiplica por el peso total del paciente y se alcanza el máximo volumen diario a usar (el
doble de los basales). La ADA sugiere usar aproximadamente 5 cc/Kg./h. Los líquidos orales o IV que hayan
sido administrados previamente para rehidratar deben ser descontados del cálculo del déficit
(Recomendación A2). La diuresis no se incluye en el cálculo de los LEV (Recomendación D2).  6. El sodio
corregido inicial puede ser usado para escoger la solución a usar (Recomendación D), si es menor de 135
mEq/l se administrará SSN hasta que supere ese valor; si está entre 135-145 mEq/l y no disminuye, se
continua SS 0.45% o lactato de Ringer, si disminuye se empleará SSN. Si es mayor de 145 mEq/l, se
empleará SS 0.45%. Si supera 150 mEq/l se distribuyen los líquidos IV durante 48 a 72 horas para corregir el
desequilibrio hidroelectrolítico más lentamente.
7. La reposición de potasio puede basarse en la calemia (Recomendación D2) y el EKG. Si la calemia inicial
es mayor de 5.5 mEq/l o en el EKG hay ondas T altas (en V6 >7 mm hasta 1 año y >9 mm de 1-10 años) no
se administrará potasio en los líquidos endovenosos, se controlará cada hora para adicionar 30-40 mEq/l tan
pronto sea menor de ese valor y se compruebe la diuresis. Si la calemia inicial está entre 3.5-5.5 se
administrará 40 mEq/l de potasio al iniciar la insulina (Recomendación D2). Con valores menores de 3.5 se
inicia potasio inmediatamente por otra vía, aún mientras se corrige el choque (Recomendación D2); si está
entre 2.5-3.5 administrar 40 mEq/l, y controlar cada hora. Si es menor de 2.5 se administrará potasio 0.5
mEq/Kg./h IV en infusión separada, con monitoreo EKG continuo y se considerará reducir momentáneamente
el goteo de insulina a 0.05 U/Kg./h, se hará control horario de la calemia para dejar 40 mEq/l cuando supere
2.5 mEq/l, restablecer la infusión de insulina y continuar control cada hora. La ADA sugiere ante potasio <2.5
dar 1 mEq/Kg. IV en 1hora lo cual requiere monitoreo estricto (Recomendación D).
8. Simultáneamente con la SS 0.45% se inicia por otro acceso venoso una infusión continua de insulina
regular (cristalina) a dosis de 0.1 U/Kg./h (Recomendación A13-
15 ), preparada con 10 U en 100cc de SSN (0.1 U/cc) o con 10 U en 10cc de SSN (1 U/cc) con bomba de
infusión a una velocidad de 1 cc/Kg./h o 0.1 cc/Kg./h respectivamente. Si no hay bomba de infusión la
dilución 0.1 U/cc es más segura. La insulina no debe diferirse ni suspenderse prolongadamente, aún en
presencia de hipocaliemia, para evitar que persista la cetoacidemia. Algunos autores recomiendan una
infusión de 0.05 U/Kg./h en menores de 5 años; 0.5 o 0.05 cc/Kg./h según la dilución (Recomendación D). No
se requiere un bolo IV inicial de insulina (Recomendación C2), pero puede considerarse dar 0.5-1 U/Kg. si ha
existido demora importante en iniciar el manejo con insulina (Recomendación D2).
9. Si no es posible el acceso venoso puede emplearse la vía intramuscular o subcutánea (SC)
(Recomendación C2), aunque la absorción puede retardarse si no hay buena perfusión. Si la glucometría es
mayor de 500 mg/dl se inicia con 0.5 U/Kg., repitiendo cada 2 a 3 horas según la glucometría. Si la
glucometría está entre 300-500 mg/dl, aplicar 0.25-0.3 U/Kg. cada 2 a 4 horas, previo control de glucometría
hasta poder iniciar el acceso venoso o llegar a la institución receptora. La ADA sugiere 0.1 U/Kg./h SC o IM.
10. La disminución esperada de la glicemia puede variar entre 70-90 mg/dl/hora, si la reducción es mayor de
100 mg/dl/hora se disminuirá el goteo a 0.05 U/Kg./hora. Si la reducción de la glicemia es menor de la
esperada no se aumentará el goteo por el riesgo de causar hipoglucemia. En casos con hiperglicemia
extrema puede ser necesario tolerar disminuciones de 150 mg/dl/hora.  11. Causas de no respuesta a la
insulina incluyen baja dosificación, error en la preparación, unión de la insulina a la tubuladura si la solución
está muy diluida, aportes excesivos o no conocidos de glucosa e infección (Recomendación D2).
12. Monitoreo con glucometría horaria, cuando sea menor o igual de 250 mg/dl se reemplazará los líquidos
endovenosos por una solución con glucosa (Recomendación B2) como una mezcla en partes iguales de DAD
10% y SSN o una mezcla de DAD 5% y Dextrosa al 5% en SSN en partes iguales o adicionando ampollas de
cloruro de sodio a DAD 5% para obtener 77 mEq/l, en los tres casos con 30-40 mEq de potasio por litro
según la calemia inicial (ver atrás), continuando con el goteo programado. Si hay hiponatremia o un aumento
del sodio menor que el esperado con el descenso de la glicemia se usará DSS al 5%. El objetivo para la
glicemia es mantenerla entre 100-200 mg/dl (para la ADA, 150-250), para lo cual podría necesitarse incluso
DAD 10%. Recomendación D.
13. La infusión de insulina se mantiene a 0.1 U/Kg./h hasta que se resuelva la acidosis con pH venoso >7.3 y
HCO3 >15 y/o se normalice el anión gap (Recomendación B2) cuando se reduce a la mitad. Otra opción es
modificar la administración de insulina cuando la glucometría sea menor o igual de 250 mg/dl y adoptar uno de
estos tres esquemas de insulina (Recomendación D), el esquema adoptado se mantendrá mientras tenga
líquidos endovenosos y no tolere los alimentos.
¾ Disminuir el goteo de la infusión de insulina regular para administrar 0,05 U/Kg./h (0,5 cc/Kg./h).
¾ Insulina regular SC 0.25 U/Kg./dosis cada 4 a 6 horas. Esta forma es preferible cuando no se dispone de
medios que aseguren la administración precisa de líquidos endovenosos. Se realiza glucometría previa a la
aplicación.
¾ Insulina regular 1 U por cada 4 a 6 gr. de glucosa de los líquidos endovenosos que se están administrando
(la Dextrosa al 5% tiene 5 gramos de glucosa en 100 cc, por lo tanto en 500 cc se colocarían 5 U de insulina
regular). Este método aporta simultáneamente glucosa e insulina pero requiere de administración con bomba
de infusión y vigilancia estricta de los líquidos.
14. Monitoreo horario de frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, líquidos administrados y
eliminados (Recomendación D2).
15. Según la severidad controle cada 2-4 horas los electrolitos séricos, pH venoso o arterial y glicemia
central. La osmolaridad efectiva no debe caer más de 3 mOsm/Kg./hora. Por cada disminución de 100 mg/dl
en la glicemia la natremia debe aumentar a un ritmo de 1.6 mEq/l (Recomendación C16).
16. Se vigila cada hora si aparecen señales de edema cerebral (cefalea, reaparición de emesis, alteración
de conciencia, SaO2 baja, bradicardia, HTA, parálisis de pares craneanos, respuesta pupilar anormal) para
intervenir en forma rápida (Recomendación D2).
17. El bicarbonato de sodio hipertónico en bolos rápidos no se empleará rutinariamente porque no se ha
demostrado beneficio (Recomendación B2), Green al revisar retrospectivamente niños con CAD con pH
<7.15 que no recibieron  bicarbonato (49) y otros que si (57), no halló diferencia en el número de
complicaciones (Recomendación B17,18). En cambio, puede aumentar temporalmente la producción de CO2,
el cual cruza la barrera hematoencefálica con mayor velocidad que el bicarbonato generando acidosis
paradójica intracelular y en el líquido cefalorraquídeo, y se ha asociado a edema cerebral (ver edema
cerebral). Se usará solo en pacientes con acidemia severa sin respuesta a la adrenalina durante reanimación
(Recomendación A2), hipotensión severa refractaria, pH arterial que persiste menor de 6.9 o 7.0 a pesar de
tratamiento adecuado con insulina y líquidos por más de 1 hora o si hay hipercaliemia severa, administrando
1-2 mEq/Kg. en SS 0.45% en infusión IV durante 1-2 horas con monitoreo EKG continuo y vigilando
estrechamente el potasio sérico para evitar hipocaliemia (Recomendación D2).
18. No hay evidencia de que el aporte rutinario de fosfato sea necesario (Recomendación A2) y puede
causar hipocalcemia (Recomendación C2). La hipofosfatemia severa debe corregirse (Recomendación C2).
19. Si hay oliguria considerar falla renal, persistencia de choque o retención urinaria, se coloca catéter
vesical transuretral y se realizan las medidas correspondientes.
20. Si hay riesgo de broncoaspiración por alteración de conciencia o emesis recurrente colocar sonda
nasogástrica a drenaje.
21. Identificar procesos infecciosos e iniciar el tratamiento correspondiente.
22. La acidemia se resuelve después que se ha normalizado la glicemia, habitualmente en 24 horas. Un nivel
de glucosa =200 mg/dl, HCO3 >15 mEq/l y pH venoso >7.3 indican resolución del episodio. En los pacientes
que tuvieron choque la tolerancia mejora si se inicia la vía oral con agua fría o helada. Si después de
resolverse la CAD el paciente aún no tolera la vía oral, continuará recibiendo líquidos IV e insulina regular IV
o SC como se indicó antes.

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