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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
FACTORES PRECIPITANTES La infección es el factor desencadenante más importante y debe evaluarse en  
todos los casos. En niños susceptibles sin diagnóstico previo de DMT1 puede desencadenarse CAD por  
antisicóticos atípicos, diazóxido, esteroides en altas dosis, L-asparaginasa, ciclosporina y tacrolimus  
(Recomendación B2). En niños con diagnóstico previo de DMT1 en nuestro medio la administración  
inadecuada del tratamiento y el incumplimiento de la dieta son frecuentes; además, trauma, estrés quirúrgico,  
uso de esteroides o tiazidas y abuso de alcohol y drogas en adolescentes. La apendicitis aguda puede  
desencadenar CAD, pero puede ocurrir confusión con el dolor abdominal usual en esta última, por lo tanto si  
el dolor abdominal persiste a pesar de resolverse la deshidratación y la acidosis metabólica se realizará una  
evaluación completa de esa posibilidad incluyendo al cirujano pediatra. Se han investigado factores que  
permitan predecir que niños con DMT1 tienen mayor riesgo de presentar CAD; estos incluyen para menores  
de 13 años: hemoglobina A1c (Hb A1c), con riesgo relativo (RR) de 1.68 por 1% de aumento de la Hb A1c  
con intervalo de confianza (IC) del 95% de 1.45-1.94 y mayores dosis de insulina reportadas, RR de 1.40 por  
0.2U/Kg./d (IC del 95%: 1.2-1.64). En mayores de 13 años, la presencia de desordenes siquiátricos en niñas,  
RR de 3.22 (IC del 95%: 2.25-4.61); carencia de un seguro médico, RR de 2.18 (IC del 95%: 1.65-2.95); Hb  
A1c elevada, RR 1.43 (IC del 95%: 1.30-1.58) y mayores dosis de insulina reportadas, RR de 1.13 (IC del  
95%: 1.02-1.25) y situación socioeconómica precaria (Recomendación C3, 4). La prevención es fundamental  
empezando por un diagnóstico precoz en niños de alto riesgo (niños con familiares de primer o segundo grado  
con DMT1 con títulos de anticuerpos contra células de los islotes >10 unidades JDF) mediante tamizaje  
genético e inmunológico para evitar un debut con CAD (Recomendación A2). Los profesionales y  
trabajadores de la salud deben estar sensibilizados sobre el diagnóstico oportuno de la condición. Tan pronto  
se establece el diagnóstico de DMT1 se requiere de planes educativos continuos, bien estructurados,  
vinculando a un adulto responsable que administre la insulina con intervenciones en el hogar para reforzar el  
auto manejo (visitas, instrucciones escritas); posibilidad de recibir consejo  e información oportunos y  
adecuado control multidisciplinario de estos pacientes (Recomendación B5, 6).
DIAGNOSTICO
Historia clínica La anamnesis es cada vez más típica a medida que se tiene más edad. Los mayores de dos  
años presentan polifagia, pérdida de peso, polidipsia, poliuria e incluso enuresis secundaria. Además  
deshidratación progresiva, dolor abdominal, vómito, disnea, taquipnea o respiración de Kussmaul-Kien  
(rápida, profunda y con suspiro), aliento cetónico (a manzanas frescas) y taquicardia. Puede ocurrir  
hemorragia de vías digestivas altas por gastritis hemorrágica. Los menores de dos años pueden tener una  
clínica muy rápida y poco clara. La poliuria puede no notarse por el uso de pañales; la causa de la polidipsia  
puede confundirse por la existencia de enfermedad diarreica concomitante o atribuirse equivocadamente a un  
síndrome febril agudo; la pérdida de peso puede malinterpretarse como provocada por déficit alimentario y los  
signos respiratorios achacados a un proceso infeccioso o a un supuesto broncoespasmo. El grado de  
deshidratación generalmente supera 5% (calculado usualmente entre 7 y 10%). Cuando es apenas  
perceptible se estima en 3%; si hay mucosas secas, taquicardia, taquipnea y disminución de la turgencia de  
la piel en 5%; si además hay enoftalmos y llenado capilar =3 seg. en 10% y si hay pulsos periféricos débiles  
e hipotensión en DHT >10%. La deshidratación en CAD es frecuentemente sobreestimada por la  
interferencia de la hiperventilación que exagera la sequedad de las mucosas, la hiperosmolaridad y la  
marcada pérdida de peso por el catabolismo propio de la diabetes. Por esto se sugiere no superar en los  
cálculos un déficit de 10% especialmente en menores de 6 años. En adultos con DMT1 el déficit se aproxima  
a 5 litros. Si hay choque se evidencia con pulsos periféricos rápidos y débiles, llenado capilar lento, y a  
medida que empeora, hipotensión arterial progresiva, alteración de conciencia y coma. El percentil 5 de la  
presión arterial sistólica para niños de 1 a 12 meses es 70 mm Hg.; de 1 a 10 años es 70 + (2 x edad en  
años) y para mayores de 10 años es de 90 mm Hg. Si no hay choque el déficit de volumen es menor. La  
diuresis suele mantenerse a pesar de la deshidratación excepto si hay compromiso renal severo. Usualmente  
hay hipotermia por lo que la fiebre sugiere infección subyacente. Deben indagarse síntomas y signos de un  
proceso infeccioso simultáneo.

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