cirugia pediatrica en linea


ENDOCARDITIS INFECCIOSA
FACTORES PRECIPITANTES

La infección es el factor desencadenante más importante y debe evaluarse en todos los casos. En niños susceptibles sin diagnóstico previo de DMT1 puede desencadenarse CAD por antisicóticos atípicos, diazóxido, esteroides en altas dosis, L-asparaginasa, ciclosporina y tacrolimus (Recomendación B2). En niños con diagnóstico previo de DMT1 en nuestro medio la administración inadecuada del tratamiento y el incumplimiento de la dieta son frecuentes; además, trauma, estrés quirúrgico, uso de esteroides o tiazidas y abuso de alcohol y drogas en adolescentes. La apendicitis aguda puede desencadenar CAD, pero puede ocurrir confusión con el dolor abdominal usual en esta última, por lo tanto si el dolor abdominal persiste a pesar de resolverse la deshidratación y la acidosis metabólica se realizará una evaluación completa de esa posibilidad incluyendo al cirujano pediatra. Se han investigado factores que permitan predecir que niños con DMT1 tienen mayor riesgo de presentar CAD; estos incluyen para menores de 13 años: hemoglobina A1c (Hb A1c), con riesgo relativo (RR) de 1.68 por 1% de aumento de la Hb A1c con intervalo de confianza (IC) del 95% de 1.45-1.94 y mayores dosis de insulina reportadas, RR de 1.40 por 0.2U/Kg./d (IC del 95%: 1.2-1.64). En mayores de 13 años, la presencia de desordenes siquiátricos en niñas, RR de 3.22 (IC del 95%: 2.25-4.61); carencia de un seguro médico, RR de 2.18 (IC del 95%: 1.65-2.95); Hb A1c elevada, RR 1.43 (IC del 95%: 1.30-1.58) y mayores dosis de insulina reportadas, RR de 1.13 (IC del 95%: 1.02-1.25) y situación socioeconómica precaria (Recomendación C3, 4). La prevención es fundamental empezando por un diagnóstico precoz en niños de alto riesgo (niños con familiares de primer o segundo grado con DMT1 con títulos de anticuerpos contra células de los islotes >10 unidades JDF) mediante tamizaje genético e inmunológico para evitar un debut con CAD (Recomendación A2). Los profesionales y trabajadores de la salud deben estar sensibilizados sobre el diagnóstico oportuno de la condición. Tan pronto se establece el diagnóstico de DMT1 se requiere de planes educativos continuos, bien estructurados, vinculando a un adulto responsable que administre la insulina con intervenciones en el hogar para reforzar el auto manejo (visitas, instrucciones escritas); posibilidad de recibir consejo  e información oportunos y adecuado control multidisciplinario de estos pacientes (Recomendación B5, 6).
DIAGNOSTICO
Historia clínica La anamnesis es cada vez más típica a medida que se tiene más edad. Los mayores de dos años presentan polifagia, pérdida de peso, polidipsia, poliuria e incluso enuresis secundaria. Además deshidratación progresiva, dolor abdominal, vómito, disnea, taquipnea o respiración de Kussmaul-Kien (rápida, profunda y con suspiro), aliento cetónico (a manzanas frescas) y taquicardia. Puede ocurrir hemorragia de vías digestivas altas por gastritis hemorrágica. Los menores de dos años pueden tener una clínica muy rápida y poco clara. La poliuria puede no notarse por el uso de pañales; la causa de la polidipsia puede confundirse por la existencia de enfermedad diarreica concomitante o atribuirse equivocadamente a un síndrome febril agudo; la pérdida de peso puede malinterpretarse como provocada por déficit alimentario y los signos respiratorios achacados a un proceso infeccioso o a un supuesto broncoespasmo. El grado de deshidratación generalmente supera 5% (calculado usualmente entre 7 y 10%). Cuando es apenas perceptible se estima en 3%; si hay mucosas secas, taquicardia, taquipnea y disminución de la turgencia de la piel en 5%; si además hay enoftalmos y llenado capilar =3 seg. en 10% y si hay pulsos periféricos débiles e hipotensión en DHT >10%. La deshidratación en CAD es frecuentemente sobreestimada por la interferencia de la hiperventilación que exagera la sequedad de las mucosas, la hiperosmolaridad y la marcada pérdida de peso por el catabolismo propio de la diabetes. Por esto se sugiere no superar en los cálculos un déficit de 10% especialmente en menores de 6 años. En adultos con DMT1 el déficit se aproxima a 5 litros. Si hay choque se evidencia con pulsos periféricos rápidos y débiles, llenado capilar lento, y a medida que empeora, hipotensión arterial progresiva, alteración de conciencia y coma. El percentil 5 de la presión arterial sistólica para niños de 1 a 12 meses es 70 mm Hg.; de 1 a 10 años es 70 + (2 x edad en años) y para mayores de 10 años es de 90 mm Hg. Si no hay choque el déficit de volumen es menor. La diuresis suele mantenerse a pesar de la deshidratación excepto si hay compromiso renal severo. Usualmente hay hipotermia por lo que la fiebre sugiere infección subyacente. Deben indagarse síntomas y signos de un proceso infeccioso simultáneo.