cirugia plastica en linea


ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Paraclínicos

Al ingreso gases arteriales o venosos (el pH venoso es menor que el arterial 0.03), glicemia, BUN, hematocrito (Hto), sodio, potasio, cloro, calcio y si es posible fósforo sérico (Recomendación D2).  De acuerdo a la acidemia en los gases venosos la CAD se divide en severa, moderada y leve, con PH <7.1; 7.1-7.19 y 7.2-7.3 y bicarbonato <5; 5-9.9 y 10-14.9 respectivamente. Glucometría al ingreso y repetir en forma horaria (Recomendación D2). La ADA recomienda hacer parcial de orina al ingreso pero no usarlo para seguir la respuesta al tratamiento (Recomendación D), también la medición directa de ácido beta hidroxibutírico como método escogido de monitoreo de CAD; existen dispositivos (no en nuestro medio) para su medición cuantitativa en sangre capilar cuyos resultados son paralelos a los de la glicemia y correlacionan con el aumento del pH y bicarbonato que podrían reducir costos y disminuir la estancia en UCIP (Recomendación C7). Monitoreo de sodio, potasio y cloro cada 2 a 4 horas, según la severidad de la CAD, los valores iniciales y la evolución clínica (Recomendación D2). Si la condición lo amerita puede requerirse BUN, Hto y glicemia c/2-4 horas (Recomendación D2). El sodio sérico medido está disminuido, como ya se explicó, por el efecto dilucional generado por la hiperglicemia y se corrige con la fórmula, Natremia corregida = Natremia + 1.6 x [(glicemia – 100)/100] o si la glicemia se expresa en mmol/l: Natremia + 2 x {(glicemia-5.5)/5.5} Cada vez que la glicemia baja 100mg/dl, la natremia aumenta a un ritmo de 1.6 mEq/l. Puede ocurrir ocasionalmente hiperlipidemia severa que disminuye de manera facticia el nivel sérico de glucosa y sodio. Hay disminución del potasio corporal total, la cual es especialmente severa si la calemia inicial es baja o normal, a pesar de CAD moderada o severa. Con la corrección de la hipovolemia, la administración de insulina y la mejoría de la acidosis, el potasio reingresa a la célula produciendo hipocaliemia si no hay un aporte exógeno adecuado. La elevación del BUN y del Hto (hemoconcentración) orienta hacia la severidad de la deshidratación. Después de rehidratar, si se sospecha la presencia de insuficiencia renal intrarrenal, controlar BUN y realizar creatinina sérica. Inicialmente la determinación de la creatinina sérica puede ser interferida por las cetonas con valores falsamente elevados. Tomar cuadro hemático después de mejorar el estado de hidratación (puede haber leucocitosis y desviación a la izquierda por la deshidratación y el estrés). Si se sospecha un proceso infeccioso pueden requerirse estudios adicionales (PCR, hemocultivos, urocultivo, radiografía de tórax). La amilasemia usualmente está elevada. La brecha aniónica normal es de 10-14 y está elevada en casos de CAD moderada o severa. Anión gap = Na – (Cl + HCO3) La osmolaridad sérica normal es de 285-290 mOsm/Kg. de agua. En el cálculo puede obviarse el BUN puesto que es libremente permeable dentro y fuera de la célula y no afecta la osmolaridad efectiva. Osmolaridad sérica efectiva = 2(Natremia + calemia) + Glicemia/18, con valores iniciales en CAD usualmente entre 300-350 mOsm/Kg.,  mediciones posteriores pueden ser útil para dirigir el manejo de líquidos (Recomendación D2). En caso de hipocaliemia o hipercaliemia marcada realizar EKG. Si es posible monitorizar EKG continuo en CAD severa (Recomendación D2). En mujeres adolescentes realizar prueba de embarazo, si es positiva deberá hacerse evaluación ecográfica posterior y estricto control prenatal por el riesgo de mortalidad fetal asociada con la CAD (30-90%) y de morbilidad fetal y neonatal por la diabetes materna. Se está investigando el uso de la capnografía nasal en el diagnóstico de CAD en niños empleando valores de corte del CO2 al final del volumen corriente (ETCO2) menor de 29 torr. Se requieren estudios que evalúen la validez y confiabilidad de esta prueba para diagnóstico o monitoreo8, 9. La Hb A1c permite establecer si pacientes ya diagnosticados estaban adecuadamente controlados antes de la CAD y en niños que debutan si hay un proceso lento previo, en particular si hay duda de que sea causado por fármacos.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye enfermedades que cursan con dolor abdominal agudo quirúrgico y no quirúrgico; diferentes entidades que causan acidemia metabólica con anión gap elevado (intoxicación con salicilato, metanol, etilenglicol, etc.); sepsis; estado hiperosmolar en DMT2 y diabetes insípida con deshidratación.