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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO El tratamiento actual de la CAD en pediatría se basa en evidencias con frecuencia limitadas  
y ha seguido la tendencia del manejo en adultos, extrapolando numerosa información obtenida a partir de  
estudios en esa población. El tratamiento se ha dirigido a prevenir la ocurrencia durante el manejo de  
hipoglucemia e hipocaliemia y actualmente se intenta evitar el edema cerebral. Así la controversia se ha  
centrado en cuales son los líquidos y electrolitos que deben administrarse, en que cantidad y a que  
velocidad. Hay varias dificultades en el proceso, no está clara la fisiopatogenia del edema cerebral en estos  
pacientes, ni su verdadera relación con el manejo, han ocurrido casos de herniación cerebral aún sin haberse  
iniciado un tratamiento; además el déficit de líquidos y electrolitos es variable de un caso a otro dependiendo  
del tiempo de evolución, la emesis e hiperventilación y el tipo de líquidos que el niño ha estado recibiendo por  
su polidipsia. La tendencia terapéutica predominante busca limitar los volúmenes de líquidos aportados hasta  
un nivel máximo seguro, en vez de emplear la totalidad de la suma de los basales más el déficit, esto para  
evitar el riesgo de que al sobreestimar la deshidratación se de un volumen excesivo de líquidos; disminuir la  
velocidad de su administración para no disminuir abruptamente la osmolaridad; vigilar el sodio sérico  
corregido para no aportar una cantidad excesiva de agua libre; y evitar el bicarbonato. Sin embargo pese a  
estos cambios aún no se ha demostrado una reducción de la incidencia del edema cerebral. Harris y  
Fiordalisi han empleado un  esquema de “manejo fisiológico” administrando lentamente los líquidos para  
rehidratar en 48 horas a una velocidad constante, con un volumen individualizado igual al déficit más los  
basales (sin límites) pero evitando sobreestimar la deshidratación, usando adicionalmente el peso ideal y no  
el real y restando los bolos iniciales de la resucitación. Aportando en promedio 125 mEq/l de sodio en las  
primeras 12 horas y luego 75 mEq/l para aumentar gradualmente el sodio sérico (al tiempo que baja la  
glucosa) y evitar un descenso en la natremia y en la osmolaridad, las cuales se miden meticulosamente. Este  
método fue asociado con ausencia de episodios cercanos a la muerte o muertes durante el tratamiento, a  
pesar de que 6 pacientes fueron tratados con manitol por cambios de comportamiento o de la conciencia,  
arrojando una incidencia de sospecha de edema cerebral de 2.6%, la cual es semejante a la incidencia  
habitual de esa complicación. Sin embargo ninguno de esos niños murió o sufrió secuelas aunque en las  
demás series, 50 a 100% de los casos de edema cerebral tienen estos desenlaces (dependiendo de si el  
manitol se inicia antes o después del paro respiratorio respectivamente). No es claro entonces si fue el  
esquema terapéutico o un monitoreo intenso de los síntomas de edema cerebral y su manejo precoz el  
responsable de la ausencia de secuelas o muertes por esta causa. Mel revisó los casos de CAD ocurridos  
durante 20 años en Melbourne. En los primeros 10 años (3134 casos) se hidrató con SSN por 6 horas y en  
los siguientes 10 años (3373 casos) con SS 0.45% durante 24 horas, ocurriendo 6 casos de edema cerebral  
en cada grupo, cuya sobrevivencia no se asoció con el tratamiento recibido. En un estudio retrospectivo,  
Felner y White no hallaron diferencias en cuanto a complicaciones entre el protocolo que empleaba más  
volumen (5.3 l/m2) para hidratar en menos de 48 horas y el esquema más reciente con menos volumen (4.1  
l/m2) para hidratar en 48 horas. El protocolo con menor velocidad y volumen de rehidratación se asoció con  
menor costo y menos tiempo para la resolución de la acidosis. La controversia continúa y se está a la  
espera de evidencia de mejor calidad.
Sitio de atención y transporte El transporte de los pacientes hasta los centros de remisión debe asegurar  
un reporte previo del caso, estabilidad hemodinámica del niño, continuar el manejo durante el traslado,  
monitoreo (incluyendo glucometría, pulsioximetría), equipo de reanimación, personal adecuado y evitar el uso  
de sedantes o antieméticos. Los pacientes con CAD y choque, alteración de la conciencia, síntomas  
prolongados, menores de 5 años o debut de DMT1 deben ser hospitalizados en UCIP para la administración  
del tratamiento y realizar el monitoreo estricto correspondiente (Recomendación C2), igualmente aquellos en  
que se presenten o sospechen infecciones bacterianas invasivas (neumonía, IVU, sepsis, etc.) o  
complicaciones (hipocaliemia, hipoglucemia, edema cerebral). Los servicios de Urgencias y UCIP deben  
contar con un protocolo actualizado de manejo de CAD. Es conveniente tener un formato específico para el  
seguimiento clínico y paraclínico de la evolución de los pacientes.  No se recomienda manejar niños con CAD  
en sitios donde no se dispone del adecuado recurso humano y técnico para monitorizar en forma constante el  
episodio (nivel II sin disponibilidad de pediatría y monitoreo durante 24 horas o nivel I).

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