cirugia reconstructiva en linea


ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO

El tratamiento actual de la CAD en pediatría se basa en evidencias con frecuencia limitadas y ha seguido la tendencia del manejo en adultos, extrapolando numerosa información obtenida a partir de estudios en esa población. El tratamiento se ha dirigido a prevenir la ocurrencia durante el manejo de hipoglucemia e hipocaliemia y actualmente se intenta evitar el edema cerebral. Así la controversia se ha centrado en cuales son los líquidos y electrolitos que deben administrarse, en que cantidad y a que velocidad. Hay varias dificultades en el proceso, no está clara la fisiopatogenia del edema cerebral en estos pacientes, ni su verdadera relación con el manejo, han ocurrido casos de herniación cerebral aún sin haberse iniciado un tratamiento; además el déficit de líquidos y electrolitos es variable de un caso a otro dependiendo del tiempo de evolución, la emesis e hiperventilación y el tipo de líquidos que el niño ha estado recibiendo por su polidipsia. La tendencia terapéutica predominante busca limitar los volúmenes de líquidos aportados hasta un nivel máximo seguro, en vez de emplear la totalidad de la suma de los basales más el déficit, esto para evitar el riesgo de que al sobreestimar la deshidratación se de un volumen excesivo de líquidos; disminuir la velocidad de su administración para no disminuir abruptamente la osmolaridad; vigilar el sodio sérico corregido para no aportar una cantidad excesiva de agua libre; y evitar el bicarbonato. Sin embargo pese a estos cambios aún no se ha demostrado una reducción de la incidencia del edema cerebral. Harris y Fiordalisi han empleado un  esquema de “manejo fisiológico” administrando lentamente los líquidos para rehidratar en 48 horas a una velocidad constante, con un volumen individualizado igual al déficit más los basales (sin límites) pero evitando sobreestimar la deshidratación, usando adicionalmente el peso ideal y no el real y restando los bolos iniciales de la resucitación. Aportando en promedio 125 mEq/l de sodio en las primeras 12 horas y luego 75 mEq/l para aumentar gradualmente el sodio sérico (al tiempo que baja la glucosa) y evitar un descenso en la natremia y en la osmolaridad, las cuales se miden meticulosamente. Este método fue asociado con ausencia de episodios cercanos a la muerte o muertes durante el tratamiento, a pesar de que 6 pacientes fueron tratados con manitol por cambios de comportamiento o de la conciencia, arrojando una incidencia de sospecha de edema cerebral de 2.6%, la cual es semejante a la incidencia habitual de esa complicación. Sin embargo ninguno de esos niños murió o sufrió secuelas aunque en las demás series, 50 a 100% de los casos de edema cerebral tienen estos desenlaces (dependiendo de si el manitol se inicia antes o después del paro respiratorio respectivamente). No es claro entonces si fue el esquema terapéutico o un monitoreo intenso de los síntomas de edema cerebral y su manejo precoz el responsable de la ausencia de secuelas o muertes por esta causa. Mel revisó los casos de CAD ocurridos durante 20 años en Melbourne. En los primeros 10 años (3134 casos) se hidrató con SSN por 6 horas y en los siguientes 10 años (3373 casos) con SS 0.45% durante 24 horas, ocurriendo 6 casos de edema cerebral en cada grupo, cuya sobrevivencia no se asoció con el tratamiento recibido. En un estudio retrospectivo, Felner y White no hallaron diferencias en cuanto a complicaciones entre el protocolo que empleaba más volumen (5.3 l/m2) para hidratar en menos de 48 horas y el esquema más reciente con menos volumen (4.1 l/m2) para hidratar en 48 horas. El protocolo con menor velocidad y volumen de rehidratación se asoció con menor costo y menos tiempo para la resolución de la acidosis. La controversia continúa y se está a la espera de evidencia de mejor calidad.
Sitio de atención y transporte El transporte de los pacientes hasta los centros de remisión debe asegurar un reporte previo del caso, estabilidad hemodinámica del niño, continuar el manejo durante el traslado, monitoreo (incluyendo glucometría, pulsioximetría), equipo de reanimación, personal adecuado y evitar el uso de sedantes o antieméticos. Los pacientes con CAD y choque, alteración de la conciencia, síntomas prolongados, menores de 5 años o debut de DMT1 deben ser hospitalizados en UCIP para la administración del tratamiento y realizar el monitoreo estricto correspondiente (Recomendación C2), igualmente aquellos en que se presenten o sospechen infecciones bacterianas invasivas (neumonía, IVU, sepsis, etc.) o complicaciones (hipocaliemia, hipoglucemia, edema cerebral). Los servicios de Urgencias y UCIP deben contar con un protocolo actualizado de manejo de CAD. Es conveniente tener un formato específico para el seguimiento clínico y paraclínico de la evolución de los pacientes.  No se recomienda manejar niños con CAD en sitios donde no se dispone del adecuado recurso humano y técnico para monitorizar en forma constante el episodio (nivel II sin disponibilidad de pediatría y monitoreo durante 24 horas o nivel I).