SIDA PEDIATRICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

El diagnóstico de la infección por VIH en niños tiene dos espectros: – Hijos de madres con diagnóstico confirmado. La transmisión vertical en mujeres VIH ocurre en el 20-30% de sus productos. Al elaborar la historia clínica es muy importante considerar el estado clínico e inmunológico materno, la presencia de enfermedades oportunistas y si recibió o no medicamentos antiretrovirales en el embarazo para evitar la transmisión vertical (protocolos 076 con AZT, Nevirapine, etc.), los cuales reducen el riesgo hasta el 2-14%; y la toma de medidas peri y postnatales (cesárea electiva, evitar la ruptura de membranas, baño inmediato, evitar lactancia) – Niños con alto índice de sospecha clínica: infecciones recurrentes (otitis crónica, parotiditis, urinarias, escabiosis sobreinfectada, candidiosis), infecciones graves o de curso agresivo, niño que no tiene progreso pondoestatural, entre otras. El interrogatorio debe orientarse a las conductas sexuales de los padres, antecedentes transfusionales, lactancia materna y el uso de drogas IV. Hay tres formas de presentación clínica: – Una de inicio precoz con manifestaciones clínicas tempranas (antes de los 2 años de vida, pero muchas veces con síntomas antes de los 6-8 meses de vida); con sobrevida baja; quizá adquirida por vía transplacentaria, y con un perfil inmunofenotípico sugestivo de defecto linfocito-tímico con más bajos recuentos de CD4+; conocidos como progresores rápidos; a esta categoría corresponden un 10 a 15% de los pacientes. – Otra de curso lentamente progresivo, adquirida posiblemente en el momento del parto o por lactancia materna, y con aparición de síntomas entre los 5 y 8 años , en esta categoría están del 10 al 15% de los pacientes. – Hay un tercer patrón de progresión intermedia, en que predominan signos y síntomas leves en los primeros 5 años de vida; engloba el 50 al 70% de los pacientes. Las presentaciones clínicas son muy heterogéneas, pero hay algunos indicadores que pueden hacer sospechar la presencia de la misma  DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO Se encuentran disponibles pruebas diagnósticas virológicas, como el cultivo viral o la detección de ARN ó ADN viral por la reacción de cadena de polimerasa (RCP) y pruebas de detección de anticuerpos contra proteínas virales como la p24, gp160, gp120 y gp141, como el ELISA y Western Blot VIH. La prueba diagnóstica de oro es el cultivo viral, sin embargo tiene una sensibilidad similar a la RCP DNA viral, pero de técnica más compleja, mayor costo y generación de resultados más tardíamente. La RCP DNA viral es el método de diagnóstico virológico de elección durante el período neonatal, seguido muy de cerca por la RCP RNA viral en cuanto a sensibilidad y especificidad. Se estima que en las primeras 48 horas de vida la RCP DNA viral detecta hasta el 38% de todos los recién nacidos infectados. Dicho porcentaje aumenta al 93% en el día 14 de vida. El ELISA y Western Blot son altamente específicos, sin embargo su uso aislado no se recomienda para diagnóstico en menores de 18 meses por alto número de falsos positivos por transmisión de anticuerpos maternos. En hijos de madres seropositivas se recomienda realizar prueba virológica (RCP RNA) en las primeras 48 horas de vida, por la posibilidad de detectar cerca de un 40% de los infectados, permitiendo hacer diagnóstico de infección temprana o intrauterina y orientar el tratamiento y seguimiento temprano, pues esta forma está relacionada por rápida progresión y mayor agresividad. Si el resultado inicial es negativo, la prueba se repite al día 14 de vida, en el cual aumenta la sensibilidad considerablemente. El diagnóstico temprano permitiría, en los casos que se inició el protocolo con Zidovudina (ZDV) profiláctica por 6 semanas (parte del protocolo 076), modificarlo por uno más agresivo. Si resultado del día 14 es negativo, debe repetirse entre el primer y segundo mes de vida y si persiste negativo entre el tercer y sexto mes de vida (ver figura 1). El diagnóstico se hace con dos pruebas virológicas positivas, tomadas en dos muestras diferentes de sangre, con intervalo de tiempo mínimo. La infección se descarta si: – Se obtienen dos o más pruebas virológicas negativas, dos de ellas en mayores de 1 mes de edad ó 1 en mayor de 4 meses de edad – Dos o mas pruebas de anticuerpos IgG contra VIH negativas, en niño mayor de 6 meses, con intervalo entre pruebas de por los menos 1 mes – Y definitivamente si los anticuerpos IgG contra el VIH son negativos, en ausencia de hipogamaglobulinemia, a los 18 meses de edad, con una prueba serológica negativa y en ausencia de síntomas. Para los pacientes con sospecha clínica, mayores de 18 meses, se propone el siguiente esquema de diagnóstico confirmatorio y plan a seguir (ver figura 2). Se solicitarán exámenes paraclínicos adicionales de acuerdo con la presentación clínica inicial, con los protocolos establecidos para el seguimiento y/o con los hallazgos durante el mismo: Carga viral (copias de ADN o ARN viral por PCR cada 4-6 meses); CD3, CD4, CD8 (cada 3-6 meses); VDRL, Rx tórax, PPD, BK, CH, BUN, creatinina, proteinemia, AST, ALT, DHL, IgG e IgM para toxoplasmosis, HBSAg y anti HBSAg (evalúa seroconversión en caso de pacientes vacunados o curación en pacientes que tuvieron hepatitis B), IgM CMV, Estudio LCR, biopsias que se consideren pertinentes, perfil lipídico, coprológico seriado y ZN modificado en materia fecal para Criptosporidium, entre otros. Se debe individualizar la solicitud y seguimiento de laboratorios según cada paciente. Anexamos adicionalmente la clasificación Inmunológica de niños infectados por VIH del CDC, 1994, basadas en recuento y porcentaje de linfocitos CD4