SIDA PEDIATRICO
COREA: Es más frecuente en mujeres, se caracteriza por movimientos involuntarios rápidos sin finalidad, debilidad muscular, labilidad emocional, trastornos de la articulación oral y de la escritura. Los movimientos cesan durante el sueño. Inicialmente se presentan los cambios emocionales, luego aparecen las manifestaciones motoras: movimientos de extremidades, cara y lengua. El periodo de latencia es prolongado, entre l a 6 meses. Las manifestaciones clínicas pueden durar entre 8 -15 semanas o más. Puede manifestarse en la forma clásica o como hemicorea. Se encuentran los siguientes signos en los pacientes que presentan corea: el signo del ordeño o de prensión recurrente; el signo de la cuchara consiste en que al proyectar los brazos hacia adelante hay flexión de la muñeca, hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas, estiramiento de los dedos y abducción del pulgar; y el signo de la pronación se manifiesta al levantar los brazos sobre la cabeza observándose pronación de una o ambas manos.
NODULOS SUBCUTÁNEOS: Son poco frecuentes, se localizan en las salientes óseas y tendones extensores, son móviles, redondos, duros, indoloros, o ligeramente dolorosos, tienden a agruparse, miden 0,5 – 2cms de diámetro, aparecen semanas después de iniciarse el cuadro agudo acompañando la carditis severa y desaparecen antes de 2 semanas.
ERITEMA MARGINADO: Es raro, ocurre en pacientes con carditis, se localiza predominantemente en tronco y tercio proximal de extremidades, no es pruriginoso, indoloro, es fugaz, puede aparecer y desaparecer en minutos sin dejar ninguna señal. Es una erupción rosada con bordes ligeramente elevados circunscritos, nítidos con el centro claro, se entrelazan dando aspecto serpentiginoso, palidece con la presión, es evanescente. Se presenta al inicio del ataque de FR.
EXÁMENES PARACLÍNICOS Pruebas para detectar infección estreptocócica precedente: Antiestreptolisinas (ASTO) elevadas en aproximadamente el 80% de los casos, mayores de 333 U Tood. También se puede realizar el cultivo de faringe, pero solo es positivo en el 25% de los casos y no diferencia entre infección activa y estado de portador crónico. Pruebas que evidencian estado inflamatorio sistémico: Velocidad de sedimentación globular (VSG) aumentada y proteína C reactiva (PCR) positiva, reflejan actividad reumática. Pruebas para determinar complicaciones cardíacas: Rx de Tórax, puede observarse cardiomegalia en casos de carditis moderada y severa. El Electrocardiograma (EKG) muestra intervalo PR prolongado, o intervalo QT prolongado aproximadamente en el 28 – 40% de los casos, u otras arritmias y bloqueos. El Ecocardiograma es indispensable para identificar complicaciones valvulares aún en pacientes con hallazgos cardíacos negativos al examen físico.
DIAGNÓSTICO Se hace con los criterios de Jones, que consisten en manifestaciones clínicas mayores: carditis, artritis, corea, nódulos subcutáneos, eritema marginado; manifestaciones menores clínicas como fiebre y artralgias, y de laboratorio como son los reactantes de fase aguda positivos, prolongación del intervalo PR en el EKG. Dos manifestaciones mayores y una menor, o una manifestación mayor y dos menores, más el antecedente de estreptococia faríngea reciente, hacen el diagnóstico de fiebre reumática.
TRATAMIENTO Dependiendo del criterio del médico tratante, decidirá si es de manejo hospitalario o ambulatorio. 1. Reposo: depende de la manifestación clínica mayor. 2. Antibióticos para erradicar estreptococia residual: puede utilizarse Penicilina benzatínica IM: en menores de 20 Kg., 600.000 UI y en mayores de 20 Kg., 1.200.000 UI, una dosis inicial durante la hospitalización. Otras alternativas: fenoximetilpenicilina oral por 10 días, o macrólidos, o cefalosporinas de primera generación 3. Antiinflamatorios: ácido acetil salicílico (ASA) 100 mg/Kg./día durante 2 semanas y luego disminuir a 75 mg/Kg./día por 4 -6 semanas. Si es posible se monitorizará con salicilemia y los niveles terapéuticos deben estar entre 20 -25 mg/dl. Este antiinflamatorio se usa en casos de artritis, carditis leve o moderada, y asociado a esteroides en la carditis severa. Los esteroides se indican en caso de carditis severa, la prednisona en dosis de 1 -2 mg/Kg./día durante 2 semanas, seguir luego con disminución gradual, e iniciar ASA como se indicó anteriormente. 4. En pacientes con Corea se administra Haloperidol a dosis de 0.01-0.03 mg/Kg./día; debe iniciarse la dosis mínima e ir aumentando según la respuesta hasta obtener mejoría clínica sin signos de intoxicación. La duración del tratamiento depende de la evolución clínica, en general se recomienda un mínimo de 3 meses con posterior disminución gradual. 5. Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca congestiva (ICC) en caso necesario. 6. Profilaxis de recidivas de fiebre reumática: Penicilina Benzatínica IM cada 20 -30 días, la duración mínima durante 5 años, excepto en enfermedad residual del corazón en quienes se hará por el resto de la vida. Otras alternativas: profilaxis oral diaria con fenoximetilpenicilina, o macrólidos o sulfadiazina. 7. Controles por consulta externa: la periodicidad de los controles depende del cuadro clínico y de la respuesta al tratamiento. Citas a consulta externa de pediatría, y de subespecialidades si el caso lo amerita: Cardiología, reumatología, neurología y en algunos casos específicos de valvulopatías severas se remiten para valoración por cirugía cardiovascular. 8. Educación al paciente y a la familia: Conocimiento de la naturaleza de la enfermedad, de la prevención primaria (tratamiento adecuado de las faringitis estreptocócicas), y de recidivas de fiebre reumática mediante la prevención secundaria. Debe recalcarse que los pacientes con valvulopatía residual necesitan además profilaxis para endocarditis bacteriana en caso de realizarse procedimientos invasivos en mucosas (ejemplo procedimientos odontológicos). En áreas de alta incidencia de fiebre reumática como en nuestro país, debería hacerse extensiva la educación en salud, respecto a ésta enfermedad, a nivel de la comunidad especialmente en el ámbito escolar.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Taranta A, Markowitz M. La Fiebre Reumática. Segunda edición. London: Kluwer Academic Publisher; 1990: 1-101
– Taranta A, Markowitz M. Fiebre Reumática. En: Rodríguez R, editor. Reumatología Pediátrica. México: Editorial
Interamericana; 1994: 61-86
– Dajani A, Ajoub E, Bierman F. Guidelines for the Diagnosis of Rheumatic fever: Jones Criteria, Updated 1992. Circulation 1993;
87: 302-307.
– Loredo A. Fiebre Reumática. En: Asociación Mexicana de Pediatría. Temas de Pediatría: Medicina Interna. México: Editorial
McGraw-Hill Interamericana; 2000: 215-244
– Méndez A, González G. Fiebre Reumática en niños en el Hospital Universitario Ramón González Valencia 1982-1992. Salud
UIS 1993; 21: 17-27
– Markowitz M. Fiebre Reumática en el decenio de 1980. Clin Pediatr N Am 1986; 5:1195-1204