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Evaluación de la quemadura: decisiones
de tratamiento

Para ser eficiente, el enfriamiento debe tener lugar inmediatamente después de la lesión y no debe sustituir otras prioridades en la evaluación del paciente herido. También desconocemos la temperatura y la duración óptimas del enfriamiento25-27; de hecho, un enfriamiento excesivo o prolongado puede ser perjudicial porque favorece la vasoconstricción y la hipotermia sistémica28,29. En las normas actuales de la American Burn Association se recomienda limitar el enfriamiento a 30 minutos en el tratamiento de quemaduras leves30. Asimismo, las modalidades de mejorar la perfusión de la dermis y bloquear el acceso a la lesión de los mediadores inflamatorios liberados también han despertado un gran interés. Se han descrito beneficios en estudios experimentales con muchos fármacos como la heparina, fármacos antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, inhibidores del tromboxano y factor de crecimiento epidérmico31-39. A pesar de todo, su uso se mantiene en el ámbito de la investigación porque ninguno ha obtenido una amplia aceptación para el uso clínico. Valoración de la profundidad de la quemadura Observación clínica Las quemaduras pueden afectar a una o ambas capas de la piel y se pueden extender hacia la grasa subcutánea, el músculo e incluso las estructuras óseas40. Las quemaduras que afectan sólo a la epidermis son eritematosas y muy dolorosas, pero no forman ampollas. La mayoría de las quemaduras solares encaja en esta categoría de lesión epidérmica superficial. Tras 3 o 4 días se desprende la epidermis muerta y se reemplaza por los queratinocitos en regeneración. Las quemaduras dérmicas superficiales se extienden hasta la dermis papilar y típicamente forman ampollas. Las ampollas pueden no aparecer inmediatamente después de la lesión y las quemaduras que se creían superficiales pueden diagnosticarse posteriormente como quemaduras dérmicas a lo largo del día2. Una vez retirada la ampolla de una quemadura de grosor parcial superficial, la herida se ve rosa, húmeda e hipersensible al tacto. El tratamiento de la herida suele ser doloroso, ya que al descubrirla se permite el contacto con las corrientes de aire. Esas heri das palidecen con la presión y el flujo sanguíneo hacia la dermis aumenta con respecto al de la piel normal debido a la vasodilatación. Con el tratamiento apropiado de la herida, las quemaduras dérmicas superficiales suelen cicatrizar en 2-3 semanas sin riesgo de dejar cicatrices y, por tanto, no requieren cirugía. Las quemaduras dérmicas profundas penetran en la dermis reticular y, en general, tardarán 3 semanas o más en cicatrizar. También se forman ampollas, pero la superficie de la herida aparece de un color rosa y blanco moteado inmediatamente después de la lesión (v. figura 8.2). El paciente se queja de molestias y presión más que de dolor. Cuando se aplica presión a la quemadura, los capilares se rellenan lentamente o nada. La herida a menudo es menos sensible a los pinchazos que la piel circundante normal. En el segundo día, la herida puede verse blanca y normalmente está bastante seca. Como norma, se debe escindir y aplicar un injerto en las quemaduras de grosor parcial cuya predicción es que no cicatrizarán en 3 semanas.