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Evaluación de la quemadura: decisiones
de tratamiento

Las quemaduras de grosor completo afectan a toda la dermis y se extienden en el tejido subcutáneo. Su aspecto puede ser carbonizado, como cuero, firme y deprimido cuando se compara con la piel adyacente normal. Esas heridas son insensibles al tacto ligero y a los pinchazos. Las quemaduras de grosor completo no carbonizadas pueden ser engañosas. Como las quemaduras dérmicas profundas, pueden tener un aspecto moteado. Raramente palidecen con la presión y su aspecto puede ser blanco y seco. En algunos casos, la quemadura puede ser traslúcida con vasos coagulados visibles en su zona profunda. Algunas quemaduras de grosor completo, en particular las escaldaduras por inmersión o las lesiones por «asado» (provocadas por calor convectivo), tienen un aspecto rojo y un observador sin experiencia las puede confundir con una quemadura superficial de la dermis. Sin embargo, estas quemaduras no palidecen con la presión. Las quemaduras de grosor completo se deben escindir e implantar un injerto inicialmente, para acelerar el proceso de recuperación del paciente y prevenir la infección y la formación de cicatrices hipertróficas. La decisión más difícil del tratamiento se refiere a las quemaduras de grosor parcial que tienen una profundidad intermedia. En esta situación, el factor determinante para saber si estas quemaduras cicatrizarán en 3 semanas puede ser sólo cuestión de décimas de milímetro. Sería mejor denominarlas quemaduras «indeterminadas», ya que su cicatrización podría ser evidente tras las valoraciones seriadas efectuadas a lo largo de varios días. Tal como se demuestra en los estudios histológicos, la quemadura sigue un proceso dinámico que alcanza su máximo a los 3 días41-43. La evaluación inicial por un cirujano con experiencia para establecer si una quemadura indeterminada de la dermis cicatrizará en 3 semanas tiene una exactitud sólo del 50%-70%44-46. Ayudas a la evaluación clínica Desde que se reconoció que muchos pacientes se podrían beneficiar de una cirugía precoz, se inició una búsqueda intensa de un diagnóstico más preciso de la profundidad de la quemadura. Se han probado varias técnicas basadas en la fisiología de la piel y en las alteraciones producidas por la quemadura. Estas técnicas son mejores, dependiendo de la capacidad de detectar células muertas o colágeno desnaturalizado (biopsia, ecografía, colorantes vitales)17,47-50; el color de la herida (reflejo de la luz51; cambios físicos, como edema (estudios de resonancia magnética)52, y alteraciones del flujo sanguíneo (fluoresceína, estudios con Doppler láser y termografía)53-55. Por desgracia, ninguna de esas técnicas ha demostrado ser mejor que las valoraciones clí- nicas seriadas efectuadas por un profesional con experiencia en quemaduras. No obstante, varios grupos han descrito recientemente los beneficios clínicos del uso de un estudio con láser Doppler sin contacto para las quemaduras de grosor indeterminado43,56. Esta técnica proporciona un mapa en color de la perfusión de la quemadura que se suma a la valoración del médico. Es una prueba bien tolerada, ya que el escáner se mantiene a cierta distancia de la herida, y quizá sea más fiable al no hacerse presión en la herida. Además, esta prueba se puede repetir tras varios días para documentar los cambios dinámicos en la perfusión del lecho de la herida.