SIDA PEDIATRICO

TRATAMIENTO En niños menores de un año, la terapia debe ser iniciada tan pronto como el diagnóstico se haya establecido, independientemente de su estado clínico, virológico o inmunológico; sin embargo se debe propender para que se obtenga carga viral y conteo de CD3, CD4 y CD8 antes del inicio de la terapia antiretroviral, con intenciones de predecir pronóstico y resistencia y en algunos casos asumir conducta expectante tal como se enuncia adelante. En pacientes mayores de un año se opta por dos tendencias: tratarlos a todos o diferir el tratamiento en niños asintomáticos mayores de un año con estado inmune normal, especialmente en aquellas situaciones en las cuales el riesgo de progresión de la enfermedad es bajo (baja carga viral, niveles de CD4 normales) y cuando se sospecha dificultad en la adherencia; en este último caso de tratamiento expectante, el médico debe estar en vigilancia estrecha de parámetros clínicos, virológicos e inmunológicos. Debe hacerse con equipo multi e interdisciplinario, conformando una clínica especializada en manejo de VIH y está enfocado a las siguientes medidas: 1. Apoyo psicosocial tanto al niño afectado como al grupo familiar. 2. Apoyo nutricional. Suspender la lactancia materna. 3. Vacunas preventivas (se puede aplicar BCG, especialmente en países con alta prevalencia de tuberculosis, y varicela en estado N o cuando se tenga un conteo de CD4 mayor del 25% para la edad; por lo demás se sigue el mismo esquema y se debe colocar vacuna para el virus Influenza y neumococo, no emplear polio oral sino parenteral). 4. Prevención de la transmisión perinatal. Políticas de tamizaje de VIH en embarazadas para detección precoz y aplicación de protocolos para evitar el contagio vertical (ver capítulo correspondiente). 5. Profilaxis de infecciones oportunistas. 6. Terapéutica antiretroviral específica. 7. Vigilar complicaciones asociadas con el uso de medicamentos. 8. Monitoreo de aparición de resistencia y de infecciones oportunistas. 9. Asesoría legal en los casos pertinentes (pacientes discriminados o rechazados).
10. Detección y manejo de nuevos casos, según los antecedentes epidemiológicos del caso índice. 11. Programa de adherencia al tratamiento. 12. Educación a la comunidad.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Los parámetros para indicar el inicio de terapia antiretroviral, se basan en la clasificación de la infección por HIV en niños conforme criterios del CDC. En las categorías N1 y A1 se recomienda el acompañamiento clínico y de laboratorio regulares sin tratamiento; en las categorías N2 y B1, si se decide no iniciar tratamiento, el acompañamiento clínico y de laboratorio se realizará en intervalos de tiempo cortos (inferiores a 3 meses), aunque en nuestro medio se prefiere tratar a este grupo por las dificultades con el control periódico estricto, clínico y de laboratorio; en las demás categorías el inicio inmediato de la terapia es la norma. En la actualidad se disponen de los siguientes grupos de antiretrovirales: • Inhibidores de la transcriptasa reversa: Se impide la retrotranscripción de ARN a ADN. Actúan sobre linfocitos CD4 activados durante replicación viral. – ITR análogos de los nucleósidos (ITRAN): Actúan en forma similar a los nucleósidos fisiológicos del virus. Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Zalcitabina (ddC), Lamivudina (3TC), Estaduvina (d4T), Abacavir – ITR no análogos de nucleósidos (ITRNN): Se unen alostéricamente a la transcriptasa reversa viral, inhibiendo su acción, no requieren de fosforilación. El virus desarrolla fácil resistencia a estos compuestos. Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz. La Delavirdina no se utiliza en pediatría. • Inhibidores de la proteasa (IP): Se bloquea la sección del complejo polipéptido que generará proteínas estructurales de los futuros viriones, perdiendo su capacidad de infectar nuevos linfocitos CD4+. Actúan sobre células activadas y sobre mononucleares en reposo o santuarios. Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir/Ritonavir Se encuentran en estudio para usar en niños: Inhibidores de la entrada e Inhibidores de la integrasa o fusión; con lo quedaría bloqueada la acción del virus sobre el linfocito, albergando la posibilidad que dichos tratamientos generen curan definitiva de la infección. La indicación, cuando se decide iniciar el tratamiento, es el uso de tres medicamentos, por lo menos. Se propone:  1. Combinar un inhibidor de proteasas con dos análogos de los inhibidores de la transcriptasa reversa: PROPUESTA: ZIDOVUDINA (2 mg/Kg./dosis cada seis horas en el neonato o 90 – 180mg/m2 de SC/dosis cada ocho – doce horas en el niño mayor) + LAMIVUDINA (8 mg/Kg./día dividido cada doce horas) + RITONAVIR (250-400 mg/m2 SC dosis cada doce horas). 2. Otras opciones: (las dosis pueden ser consultadas en textos especializados) Zidovudina + Lamivudina + Nelfinavir. Stavudina + Lamivudina + Ritonavir. Efavirenz + Lamivudina + Ritonavir. Stavudina + Didanosina + Ritonavir (esta combinación se está abandonando por la acidosis láctica y/o toxicidad mitocondrial). Zidovudina + Lamivudina + Ritonavir/lopinavir (excelente alternativa, pero se prefiere usar de rescate). 3. Evitar las siguientes combinaciones, por el riesgo de resistencia o de interacciones medicamentosas indeseables: Stavudina + Zidovudina Didanosina + Stavudina Stavudina + Zalcitabina Zalcitabina + Lamivudina 4. Hay que anotar que el manejo antiretroviral es muy dinámico, en vista de la permanente investigación al respecto y de la resistencia que aparece con bastante frecuencia; por lo tanto los tratamientos deben ser actualizados periódicamente, basados en las condiciones clínicas, virológicas y de investigación de punta referente a la aparición de alternativas más efectivas y con menos efectos colaterales.