OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITIS

>CLINICA Dentro de los parámetros para evaluar un paciente con adenitis cervical se deben tener en cuenta (tabla 1): a. Tiempo de evolución: Se considera aguda cuando es de inicio rápido y menor de 2 semanas de evolución. Las subagudas y crónicas tienen un comienzo más insidioso y generalmente persisten por más de seis semanas. b. Localización: Pueden ser unilaterales, bilaterales o generalizadas; las ubicadas en los triángulos posteriores deben ser analizadas con más detenimiento. c. Características: Evaluar consistencia (blanda, cauchosa, dura, renitente), signos de inflamación (calor, rubor o dolor) y movilidad. d. Presencia o no de manifestaciones sistémicas: Acompañada o no de síndrome febril, astenia, adinamia, pérdida de peso, síntomas respiratorios, síndrome hepatoesplénico, adenopatías en sitios diferentes al cuello. e. Historia clínica: Evaluar antecedentes epidemiológicos (TBC, contacto con gatos, ingesta de leche sin pasteurizar, etc.). No existen datos clínicos específicos que distingan las adenitis ocasionadas por bacterias o virus; sin embargo es importante diferenciar las adenitis con evolución maligna de los procesos de tipo bacteriano. La multiplicidad de los ganglios, la  localización unilateral o bilateral en el cuello, la presencia de síndrome febril agudo y el hallazgo de focos primarios de infección (piel, cavidad oral, etc.) establecen el diagnóstico de adenitis bacteriana. En cambio las lesiones ganglionares únicas que a la palpación dan la sensación de caucho, el compromiso del estado general del paciente, la localización en el triángulo posterior del cuello, la escasa respuesta a los antibióticos, el hallazgo de manifestaciones sistémicas y el síndrome febril prolongado, sugieren un proceso maligno o diferente a una infección bacteriana o viral.  La etiología más importante de las adenopatías agudas son los virus: adenovirus, CMV, EBV, herpes virus tipo 6, rubéola. Las bacterias más importantes son el
Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolítico del grupo A y anaerobios de cavidad oral. Cuando se trata de una adenopatía crónica hay que descartar malignidad (leucemias, linfomas, neuroblastomas), TBC ganglionar (escrófula), SIDA, micobacterias atípicas, hongos, toxoplasmosis, actinomicosis, adenitis BCG, sífilis y toxocariasis  En el diagnóstico diferencial hay que incluir quistes de la línea media, quistes branquiales, hemangio-linfangiomas, enfermedades del colágeno, alergia a medicamentos, histiocitosis.
PARACLÍNICOS Además de una historia clínica meticulosa se debe solicitar:
a) CH, VSG, PCR.
b) Extendido de sangre periférica
c) Cultivo de material drenado por incisión o punción-aspiración en casos de adenitis abscedadas.
d) Estudios complementarios según diagnóstico presuntivo: – PPD y BK en jugo gástrico. Rx de tórax. – IgM para CMV, EBV, Toxoplasma, VDRL. – Biopsia excisional con impronta. – Ecografía de la masa en casos seleccionados para diagnóstico diferencial y definir drenaje.
TRATAMIENTO
1. Expectante ante la sospecha de etiología viral en la forma aguda.
2. Se recomienda hospitalizar si no es posible hacer seguimiento ambulatorio o garantizar el tratamiento, si hay compromiso general, según el tamaño y localización de las adenopatías y si es necesario tratamiento quirúrgico.
3. Antibióticos cuando se considera de etiología bacteriana. Se sugiere oxacilina 200 mg/Kg./día cada 6 horas o cefalosporina de primera generación; esperando respuesta favorable a las 72 horas. Se puede hacer viraje a vía oral una vez haya buena evolución clínica, disminución de VSG o PCR y cuando se haya drenado. Tratamiento total 2-3 semanas. Cuando se defina manejar ambulatoriamente, se recomienda emplear dicloxacilina o cefalosporina de primera generación vía oral. En pacientes alérgicos a los betalactámicos se debe usar clindamicina, eritromicina o vancomicina.
4. Antiinflamatorios en la fase aguda; ibuprofeno 5-7.5 mg/Kg./dosis c/ 6-8 horas por tres días.
5. Biopsia excisional: cuando en evaluación conjunta con cirugía pediátrica y/o hematooncología pediátrica se considera necesario. Las indicaciones de biopsia son: adenopatías de más de dos semanas de evolución que no mejoran con tratamiento antibiótico, antiinflamatorio o con conducta expectante; adenitis que empeoran con el tiempo; adenopatías crónicas en mayores de 10 años; fiebre persistente; pérdida de peso y adenopatías generalizadas; adenopatías y hepatoesplenomegalia; localización supraclavicular y epitroclear; fijación a planos profundos y adenopatías crónicas sin diagnóstico etiológico.  6. Interconsulta a hematooncología pediátrica en casos sospechosos de malignidad. Siempre tratar inicialmente como de etiología bacteriana.
7. Otros tratamientos específicos según la etiología, por ejemplo tratamiento antiTBC, etc.
8. Seguimiento: Se evalúa clínicamente en la consulta externa de infectología pediátrica, a la semana de finalizado el tratamiento. Se puede monitorizar VSG y/o PCR. Allí se definirá si requiere reevaluación por hemato-oncología y/o cirugía pediátrica.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Arango A. Adenitis cervical. En: Correa J, Gómez J, Posada R, editores. Fundamentos de Pediatría. Infectología y
Neumología. Segunda edición. Medellín: Editorial CIB; 1999: 903-908
– Alvarez E. Staphylococcus. En: Alvarez E, Palau J, editores. Infecciones en Pediatría. Segunda edición. Bogotá:
Interamericana McGraw-Hill; 1997: 55
– Chow A. Infections of the oral cavity, neck, and head. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, editors. Principles and practice of
infectious diseases. Fourth edition. New York: Churchill Livingstone; 1995: 604-606
– Butler K., Baker C. Cervical lymphadenitis. In: Feigin R, Cherry J, editors. Textbook of pediatric infectious diseases. Fourth
edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998: 170-180
– Chesney J. Adenopatía cervical. Pediatr Rev 1994; 15: 263-271 – Tonelli E, editor. En Enfermedades Infecciosas de la Infancia y Adolescencia. Segunda edición. Río de Janeiro: Editora
Médica y Científica; 2000:1854