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OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITIS

DIAGNÓSTICO El diagnóstico (Dx) se hace por la sospecha clínica, a veces de presentación insidiosa, sobre todo en niños muy pequeños (causa tos crónica o síndrome febril prolongado). En mayores, la presentación puede ser la clásica de tos al acostarse o levantarse, descarga nasal persistente, halitosis, fiebre, sensación de «pesantez» facial y cefalea. Otros métodos para el Dx son la citología nasal (para visualizar neutrófilos fagocitando bacterias, descartar asociaciones alérgicas al detectar eosinófilos incrementados. No se hace de rutina), la transiluminación (útil en adolescentes y adultos y en manos experimentadas), la punción directa (hace el diagnóstico definitivo); la radiología simple (las proyecciones radiográficas típicas que incluyen la de Waters para senos maxilares, la de Caldwell para senos etmoidales, y la de Chamberlain-Towne para senos frontales. Los hallazgos que más sugieren sinusitis bacteriana son la opacificación completa de los senos o un nivel hidroaéreo, otro dato es el engrosamiento de la mucosa sinusal mayor que 4-5 mm. Sin embargo, las radiografías a veces pueden confundir y el hecho de que parezca normal no descarta con certeza a la enfermedad); la ultrasonografía (para determinar engrosamiento mucoso y niveles, se requiere personal entrenado); TAC (se reserva para casos complicados, da mejor resolución anatómica y determina complicaciones. Algunos autores lo consideran el examen de elección para el Dx) y meatoscopia (método de visualización directa útil para Dx y tratamiento).
TRATAMIENTO En el tratamiento, siguen siendo los antibióticos mencionados para la OMA los de elección; se recomienda prolongar la duración de 10 a 14 días .Se hacen las mismas sugerencias para poblaciones o no de riesgo de resistencia. En sinusitis crónica se debe asociar manejo para Staphylococcus aureus o anaerobios con dicloxacilina a 50-100 mg/Kg./día cada seis horas o clindamicina a 30 mg/Kg./día cada ocho horas, si no hay respuesta adecuada al tratamiento inicial. La amoxicilina clavulonato y sulbactam ampicilina son buenas alternativas para el tratamiento de primera línea de sinusitis crónica, por su amplio espectro y relativa cobertura de anaerobios y estafilococo. La azitromicina ha sido aceptada recientemente para el manejo de sinusitis a razón de 20-25 mg/Kg./día por cinco días, sin embargo no es un antibiótico de primera línea. Existen las mismas controversias con las demás opciones terapéuticas que se describieron en OMA (vasoconstrictores nasales, mucolíticos, esteroides tópicos). Las irrigaciones nasales con solución salina evitan la acumulación de secreciones, permeabilizan el complejo osteomeatal y tienen efecto vasoconstrictor leve. Cuando existe alergia los antihistamínicos y los esteroides tópicos son menos controversiales. En caso de existir factores anatómicos que predispongan a la enfermedad (pólipos, espolones, etc.) o cuando hay complicaciones se indica la cirugía (está en boga la intervención endoscópica). La punción antral directa o aspiración selectiva de los meatos también se emplea para aliviar el dolor, obtener una mejoría más rápida, en niños severamente enfermos o tóxicos, pacientes que no mejoran con terapia adecuada, inmunocomprometidos, como estudio de fiebre de origen desconocido. Obviamente hay que manejar la patología de base. Se hospitalizan cuando se acompaña de complicaciones locales y sistémicas, por ejemplo celulitis orbitaria y periorbitaria, trombosis del seno cavernoso, osteomielitis del maxilar o frontal, meningitis entre otras; o cuando no hay evolución favorable con el tratamiento ambulatorio. El manejo se hace con cefotaxime a 300 mg/Kg./día cada seis horas o ceftriaxona a 100 mg/Kg./día cada 12-24 horas + vancomicina 40-60 mg/Kg./día si se sospecha neumococo resistente a la penicilina o Staphylococcus aureus; o sulbactam ampicilina a 200 mg/Kg./día en cuatro dosis. Adicionalmente se debe interconsultar a los servicios de otorrinolaringología u oftalmología según sea el caso.