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OTITIS, SINUSITIS Y FARINGOAMIGDALITIS

FARINGOAMIGDALITIS EN PEDIATRÍA
DEFINICIÓN Es la inflamación y/o infección aguda, subaguda, crónica o recurrente de la faringe y las amígdalas.  ETIOLOGÍA Producida en la mayoría de las veces por virus, aproximadamente 80% de los casos (Coxsackie tipo A y B, Herpes simplex, Adenovirus, ECHO virus, Influenza, Virus de Epstein-Barr), pero cuando hay una bacteria es por lejos el
Streptococcus Beta hemolítico del grupo A la principal causa. Otros gérmenes menos comunes son los anaerobios (Fusobacterias y Peptoestreptococcus), la
Chlamydia pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae. Es muy poco probable que la causen el neumococo, el Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae b,
Moraxella catarrhalis y Chlamydia trachomatis. Hoy en día es exótico encontrar
Corynebacterium diphteriae. Es inusual que en menores de tres años la causa sea el Streptococcus del grupo A, casi siempre es un adenovirus. Sin embargo en nuestro medio está aumentando la presentación de esta bacteria en este grupo de edad.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico es en primer lugar clínico; los síntomas varían con la edad, pero en niños con faringoamigdalitis estreptocócica hay dolor faríngeo, mal estado general, disfagia, dolor abdominal, y al examen clínico: hiperemia orofaríngea, adenopatía cervical dolorosa, fiebre mayor de 38,5 ºC, exudado faríngeo, petequias en paladar y erupción escarlatiforme en algunos casos. Existen métodos directos (coaglutinación o látex, cultivos) e indirectos (ASTOS, anti DNAasa B) para buscar la etiología. Al respecto, algunas indicaciones para el cultivo faríngeo son: todo niño con sospecha diagnóstica de fiebre reumática, glomerulonefritis aguda o fiebre escarlatina, contactos familiares de un caso de fiebre escarlatina o glomerulonefritis aguda, los familiares de un paciente con fiebre reumática, los niños quienes por supuestos ataques repetidos de faringoamigdalitis están programados para amigdalectomía, en situaciones epidémicas en las que se recomienda profilaxis masiva con antibióticos, ante la sospecha de estado portador en familiares de pacientes con faringoamigdalitis a repetición. Igualmente hay que saber que los títulos de antiestreptolisina o ASTOS se elevan a partir de la primera semana de la infección, alcanzan su máximo entre la tercera y quinta semana, permanecen elevados 2 a 3 meses y después descienden lentamente hasta negativizarse. En este contexto es útil hacer un título en la primera semana de evolución de la enfermedad, y luego repetirlo 3 a 4 semanas después, y tener en cuenta para el tratamiento, que el hecho de encontrar ASTOS elevados no indica presencia de infección activa.
TRATAMIENTO En cuanto al manejo, si se sospecha faringoamigdalitis bacteriana por la presentación clínica antes mencionada o por demostración con un método rápido del estreptococo, todos los autores coinciden en que sigue siendo la penicilina oral 50.000 UI/Kg./día repartida en 2-4 dosis por diez días, el antibiótico de  elección, pues ésta no ha disminuido su eficacia, no se demuestra superioridad por parte de otros antibióticos (por ejemplo las cefalosporinas) y es barata. Pero en términos prácticos se prefiere emplear penicilina benzatínica dosis única intramuscular 600.000 UI en menores de 20 Kg. y 1.200.000 en mayores de 20 Kg. Si se desea acortar la evolución natural de la enfermedad se podría continuar con fenoximetil penicilina por una semana. Algunas alternativas pueden ser las cefalosporinas de primera generación como cefadroxilo a 50mg/Kg./día cada 12-24 horas por diez días, cefalexina o cefradina 50 mg/Kg./día cada 12 horas y de segunda generación como cefaclor a 30 mg/Kg./día cada doce horas; los macrólidos como la azitromicina a 10 mg/Kg./día por 3-5 días o eritromicina 30-50 mg/Kg./día cada seis horas; la amoxicilina clavulonato a 45 mg/Kg./día cada doce horas; la clindamicina a 30 mg/Kg./día cada ocho horas. Nunca se emplean trimetropim sulfa o tetraciclinas. El estado de portador no se maneja con penicilina. Se recomiendan las cefalosporinas de primera generación y la clindamicina. Adicionalmente se pueden emplear analgésicos como acetaminofén e ibuprofeno y medidas generales para facilitar la alimentación y evitar la odinofagia (dieta sin alimentos calientes, ácidos o salados; aplicación de algunos antisépticos y/o anestésicos tópicos como la bencidamida solución bucofaríngea o «suavizantes» caseros como la miel) En cuanto al tratamiento quirúrgico se recomienda en los casos de hipertrofia masiva de amígdalas con disfagia incuestionable, dificultad para respirar que se asocia incluso a apneas obstructivas y cor pulmonale, hipertrofia asimétrica de amígdalas ante la sospecha de malignidad, absceso periamigdalino y retrofaríngeo, infección faríngea recurrente comprobada por Streptococcus del grupo A que no mejora con antibióticoterapia usual, otitis media y sinusitis recurrente en las cuales la adenoidectomía podría también estar indicada. Las causas de faringoamigdalitis recurrente pueden ser: CIM inadecuada en el foco de la infección, tratamiento insuficiente, tolerancia a la penicilina, resistencia por «disturbios ecológicos», reinfecciones por portadores (efecto ping-pong), defectos inmunológicos, y virus. Las complicaciones se han dividido en supurativas: absceso periamigdalino y retrofaríngeo, adenitis cervical, otitis, sinusitis, mastoiditis, bacteremia, osteomielitis, celulitis, fascitis, empiema, meningitis. También complicaciones no supurativas como fiebre reumática y escarlatina, glomerulonefritis y síndrome de choque tóxico.
LECTURAS RECOMENDADAS
Otitis en Pediatría
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